惡性腫瘤一直是人類(lèi)健康的重要威脅，許多腫瘤患者在治療過(guò)程中，身體也會(huì)產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)。數(shù)據(jù)表明，目前我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率接近80%，其中中重度營(yíng)養(yǎng)不良比例占58%。我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高而且治療率低，嚴(yán)重影響治療效果，甚至縮短生存時(shí)間。有一類(lèi)過(guò)去曾經(jīng)被人們忽視的治療能夠幫助患者減輕不良反應(yīng)的影響、提高患者的生活質(zhì)量，那就是營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)治療可以幫助患者減少住院期間發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有效降低癌癥患者的死亡率，提升患者生存時(shí)間與生活質(zhì)量。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)治療也能夠在一定程度上避免許多額外疾病的產(chǎn)生及相關(guān)治療，為國(guó)家和患者節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用。

高度重視腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科感染與重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組組長(zhǎng)、東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所所長(zhǎng)任建安表示，無(wú)論是實(shí)體瘤還是血液腫瘤，腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生非常普遍。在我國(guó)，許多腫瘤患者初診即晚期，腫瘤對(duì)機(jī)體代謝的影響十分明顯，甚至有患者因?yàn)轶w重下降就醫(yī)。

例如，在胃腸道腫瘤領(lǐng)域的外科臨床工作中，常見(jiàn)的并發(fā)癥之一就是腸瘺。這是因?yàn)槭中g(shù)治療過(guò)程中忽略了營(yíng)養(yǎng)因素，使得組織融合能力下降，導(dǎo)致傷口愈合不良，最終發(fā)生腸瘺。而如果營(yíng)養(yǎng)得到改善，病人的腸瘺甚至可以自行愈合。因此一定要高度重視營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，幫助患者渡過(guò)難關(guān)。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院胃腸外科主任石漢平介紹，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2009年啟動(dòng)的“常見(jiàn)惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局相關(guān)性研究”（INSCOC研究）是一項(xiàng)全國(guó)多中心腫瘤患者的橫斷面研究。截至2020年8月，數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)錄入了5萬(wàn)個(gè)病例。該項(xiàng)基于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高、此前相關(guān)研究數(shù)據(jù)相對(duì)不足等問(wèn)題而展開(kāi)的研究，通過(guò)對(duì)5萬(wàn)余例病例的分析，建成了目前世界規(guī)模最大的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)庫(kù)?；诖笠?guī)模數(shù)據(jù)表明，目前我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率接近80%，其中中重度營(yíng)養(yǎng)不良比例占58%。這些患者都是急需營(yíng)養(yǎng)治療的，但實(shí)際上我國(guó)腫瘤患者在治療過(guò)程中接受營(yíng)養(yǎng)治療的比例相對(duì)偏低。研究表明，消化道腫瘤，特別是上消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比例最高。

任建安談到，在腫瘤治療中，盡管目前有新輔助治療、術(shù)中放療、輔助治療等多種先進(jìn)的抗腫瘤治療手段，但部分醫(yī)生會(huì)忽略患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。如果患者無(wú)法進(jìn)食，如何能夠耐受高強(qiáng)度的治療？腫瘤治療的方方面面均體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，營(yíng)養(yǎng)治療尤其不能例外。

營(yíng)養(yǎng)治療不怕耽誤腫瘤的治療嗎？這或許是很多患者、醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。老百姓聞癌色變，恨不得醫(yī)生立刻安排化療，藥到病除；或者立即手術(shù)，手起刀落，斬草除根。在這種情況下，談營(yíng)養(yǎng)，似乎有避重就輕的感覺(jué)，實(shí)則不然。

專(zhuān)家解釋?zhuān)[瘤其實(shí)是一種慢性病，與其在匆忙中做出一個(gè)或者一系列錯(cuò)誤的決定，不如深呼吸、坐下來(lái)，醫(yī)生和患者共同制定一個(gè)包括營(yíng)養(yǎng)治療在內(nèi)的綜合治療方案。被耽誤的腫瘤確實(shí)存在，但在匆忙中過(guò)度治療的例子也比比皆是。由于一部分醫(yī)院還沒(méi)有臨床營(yíng)養(yǎng)科，一部分醫(yī)生對(duì)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)還不夠充分，覺(jué)得營(yíng)養(yǎng)無(wú)非就是多吃一點(diǎn)飯，或者多輸一點(diǎn)液，部分醫(yī)生還認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間。事實(shí)上，營(yíng)養(yǎng)治療可以幫助患者減少住院期間發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有效降低癌癥患者的死亡率，提升患者生存時(shí)間與生活質(zhì)量。同時(shí)，由于營(yíng)養(yǎng)治療能夠有效增強(qiáng)患者體質(zhì)，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，也能夠在一定程度上避免許多額外疾病的產(chǎn)生及相關(guān)治療，為國(guó)家和患者節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用。因此，任建安表示，臨床上應(yīng)高度重視腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的問(wèn)題及其危害。

將營(yíng)養(yǎng)治療納入一線治療

任建安表示，營(yíng)養(yǎng)治療是抗腫瘤治療的重要部分，不僅需要研究營(yíng)養(yǎng)不良病因及特點(diǎn)，還應(yīng)關(guān)注代謝特點(diǎn)。比如，實(shí)體腫瘤可能存在特殊的代謝機(jī)制，因?yàn)槟[瘤缺乏特異的脂肪消化酶，因此只能利用葡萄糖，且以無(wú)氧酵解為主，因此會(huì)浪費(fèi)大量葡萄糖，甚至不得不逼迫蛋白質(zhì)通過(guò)糖異生生成葡萄糖，導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)快速流失、體重迅速下降。

石漢平說(shuō)，近年來(lái)，腫瘤治療開(kāi)始進(jìn)入革命性的變化時(shí)期，這其中的重要體現(xiàn)就是腫瘤免疫治療的研究和落地不斷推進(jìn)，而這也進(jìn)一步佐證了營(yíng)養(yǎng)治療在腫瘤治療過(guò)程中的重要地位。

任建安談到，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)治療時(shí)，首先要考慮營(yíng)養(yǎng)支持方式。如果患者腸道功能正常，但由于分泌厭食因子食欲受到影響、化療副作用或放療導(dǎo)致腸損傷等，都可能導(dǎo)致腸道無(wú)法耐受正常飲食，此時(shí)需要營(yíng)養(yǎng)介入，通過(guò)包括管飼在內(nèi)的特定輔助手段進(jìn)行干預(yù)，解決患者生存問(wèn)題。比如對(duì)于發(fā)生部分腸梗阻的上消化道腫瘤患者，通過(guò)鼻胃管、鼻腸管可以避免腸梗阻部位；對(duì)于吞咽功能受損的鼻咽癌患者，鼻飼管可以將營(yíng)養(yǎng)制劑直接輸送至消化道。

其次，除了選擇營(yíng)養(yǎng)治療的途徑，也應(yīng)重視配方的選擇。要根據(jù)腫瘤代謝的特點(diǎn)和患者基礎(chǔ)特征選擇配方，比如合并糖尿病的腫瘤患者如何選擇配方，術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道腫瘤患者如何選擇配方。這要求醫(yī)生不僅掌握臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，還能緊跟人群營(yíng)養(yǎng)學(xué)的進(jìn)展。比如，調(diào)查發(fā)現(xiàn)富含膳食纖維的飲食可以降低結(jié)腸癌的發(fā)生率，可溶性膳食纖維可以使結(jié)腸黏膜細(xì)胞分化趨于正常，使得趨向癌變的結(jié)腸黏膜細(xì)胞最后趨于正常的增殖和分化，因此，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)選用富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。

“總之，提升腫瘤治療首先要重視營(yíng)養(yǎng)，其次是研究患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)，針對(duì)不同類(lèi)型的腫瘤患者開(kāi)展支持治療，選擇合理途徑及配方，遇到問(wèn)題時(shí)總結(jié)原因并找出解決方案。”任建安說(shuō)。

石漢平多次呼吁將營(yíng)養(yǎng)治療納入一線治療。他認(rèn)為，管理機(jī)制、利益動(dòng)機(jī)、專(zhuān)業(yè)人才缺乏是臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。“臨床醫(yī)生熱衷于手術(shù)，熱衷于化療藥，熱衷于放療儀器，相比之下，對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)注太微薄了。”石漢平表示，營(yíng)養(yǎng)診斷多數(shù)項(xiàng)目、特醫(yī)食品不能合規(guī)收費(fèi)，甚至不能合法進(jìn)入醫(yī)院，治療時(shí)，一袋500毫升的營(yíng)養(yǎng)制劑標(biāo)價(jià)幾十元，相較于動(dòng)輒數(shù)千元的免疫抑制劑，營(yíng)養(yǎng)治療顯得蒼白，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療不能長(zhǎng)期單靠良心，更需要政策支持。

可喜的是，政策支持正在逐漸跟上?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》指出，實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。在地方，營(yíng)養(yǎng)治療也被納入醫(yī)療保障中。日前，湖北省醫(yī)療保障局、湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于造瘺護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格有關(guān)事項(xiàng)的通知》，確定了造瘺護(hù)理等91項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的正式價(jià)格，其中有“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)”，定價(jià)為42元/次；“特殊疾病營(yíng)養(yǎng)治療（基礎(chǔ)配方）”，定價(jià)為140元/次；“特殊疾病營(yíng)養(yǎng)治療（特殊配方）”，定價(jià)為284元/次；“人體成分分析”，定價(jià)為63元/次，“營(yíng)養(yǎng)代謝功能測(cè)試”，定價(jià)為205元/次。

如何落實(shí)營(yíng)養(yǎng)治療？石漢平表示：一是要改變一種觀念。人們要引起關(guān)注，營(yíng)養(yǎng)是基礎(chǔ)治療，是一線治療，而不是可有可無(wú)的輔助。

二是要推進(jìn)一種教育，即營(yíng)養(yǎng)教育。一方面要在醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)臨床營(yíng)養(yǎng)必修課，將營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容納入國(guó)家醫(yī)學(xué)院校的必修課中去。另一方面，在畢業(yè)之后，要開(kāi)展繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)教育。

三是要呈現(xiàn)一個(gè)良策。要向國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人、全國(guó)人大、國(guó)家管理部門(mén)建言獻(xiàn)策，呼吁管理部門(mén)重視營(yíng)養(yǎng)治療。呼吁大家共同努力，跟政府部門(mén)保持良好的溝通。

四是發(fā)展一個(gè)學(xué)科，即臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科。石漢平強(qiáng)調(diào)，臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科，不是醫(yī)技科室，不是輔助科室，而是臨床骨干科室，是治療科室。

五是推廣一套技術(shù)，即營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷、營(yíng)養(yǎng)不良的四維度分析、營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療以及醫(yī)院—社區(qū)—家庭（HCH）的分級(jí)管理。

六是要執(zhí)行一套體系，即營(yíng)養(yǎng)不良五位一體的診療體系，包括營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)治療、療效評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理以及隨訪。要盡快將這套體系覆蓋到全國(guó)100家以上的三甲醫(yī)院，通過(guò)三甲醫(yī)院來(lái)推動(dòng)發(fā)揮它的示范效應(yīng)。

七是要擴(kuò)大一個(gè)平臺(tái)，即腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況研究平臺(tái)。目前已經(jīng)通過(guò)27個(gè)省份、102家醫(yī)院，建立了接近6萬(wàn)例的16種常見(jiàn)惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)狀況數(shù)據(jù)庫(kù)，建成了世界上最大的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)信息數(shù)據(jù)庫(kù)以及公共研究平臺(tái)。有了這個(gè)平臺(tái)，就可以研究適合國(guó)人疾病和體質(zhì)特點(diǎn)的腫瘤特醫(yī)食品，而且可以引領(lǐng)世界。

八是要研發(fā)一批產(chǎn)品。營(yíng)養(yǎng)治療同樣需要產(chǎn)品做支撐，營(yíng)養(yǎng)診斷也是如此。呼吁大家積極重視營(yíng)養(yǎng)治療軟件、營(yíng)養(yǎng)治療設(shè)備以及營(yíng)養(yǎng)治療食品，包括特醫(yī)食品的研發(fā)。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞明顯區(qū)別于正常人細(xì)胞，所以腫瘤特醫(yī)食品明顯有別于正常人的食物或者普通的營(yíng)養(yǎng)素。

九是要建設(shè)一種醫(yī)院，即“無(wú)餓醫(yī)院”。由于患者體質(zhì)較弱、治療過(guò)程影響就餐等原因，醫(yī)院中的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率相對(duì)較高。同時(shí)，住院患者也是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，一些患者在出院時(shí)的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)甚至比入院時(shí)更低，這表明了患者在接受治療的過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)治療的比重不足甚至缺失。建設(shè)“無(wú)餓醫(yī)院”的初衷就是希望患者在住院期間能夠得到合理、良好的營(yíng)養(yǎng)治療，從而降低治療性干擾對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響?！盁o(wú)餓醫(yī)院”的創(chuàng)建在于醫(yī)院行政管理與專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)治療相結(jié)合，為患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善和免疫力與身體素質(zhì)的提升帶來(lái)積極影響。全國(guó)各地有很多醫(yī)院參與了建設(shè)，包括安徽省腫瘤醫(yī)院、青島大學(xué)附屬醫(yī)院等，首都醫(yī)科大學(xué)附屬世紀(jì)壇醫(yī)院也成立了全國(guó)首個(gè)營(yíng)養(yǎng)治療診斷室。

此外，中國(guó)工程院院士、山東省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)于金明坦言，雖然營(yíng)養(yǎng)治療很重要，但是目前醫(yī)護(hù)及患者的普遍關(guān)注度不夠，因此迫切需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、加強(qiáng)對(duì)患者的宣教；對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，應(yīng)預(yù)防和治療相結(jié)合，及早干預(yù)、規(guī)范治療。石漢平表示，期待在未來(lái)能夠通過(guò)相關(guān)知識(shí)和技術(shù)的不斷普及，使更多患者得到良好的營(yíng)養(yǎng)治療，從而提升患者生存年限與生活質(zhì)量。（編輯 李闖）

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